Cлайд 1

Cлайд 2

Cлайд 3

Cлайд 4

Cлайд 5

Cлайд 6

Cлайд 7

Основным условием успешного выхаживания недоношенных детей является создание отделений II этапа, куда переводят детей на 710-й день жизни с массой тела до 2000 г из родильного дома. Перевод недоношенных новорожденных с I этапа (родильный дом) на II осуществляют после предварительной договоренности на заранее подготовленное место.

Главной задачей отделения является оказание высококвалифицированной неонатологической помощи новорождённым и недоношенным детям, в том числе с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела, как родившимся в перинатальном центре, так и переведенным из других родовспомогательных учреждений. В отделении широко применяются современные методы выхаживания недоношенных: выхаживание в «гнезде», моделирующем внутриутробное положение плода, метод «кенгуру»-ежедневный близкий контакт «кожа к коже» мамы и малыша, кинезиотерапия. В отделении придерживаются принципа гуманизации медицинской помощи новорожденным – соблюдение охранительного режима (свето- и шумоизоляция, температурный комфорт, минимизация медицинских вмешательств), снижение инвазивности лечебных манипуляций.

Основные принципы диспансеризации недоношенных детей: 1) динамическое наблюдение за физическим и психомоторным развитием; 2) контроль за рациональным вскармливанием; 3) профилактика, ранняя диагностика и лечение рахита, анемии; 4) своевременное выявление и лечение неврологических и ортопедических нарушений.

В структуре отделения выделяют ряд помещений, предназначенных для осуществления лечебной деятельности и оснащённых необходимой мебелью, предметами ухода и аппаратурой. Отдельное от общего приёмного отделения больницы приёмно-смотровое помещение. Палаты-боксы для новорождённых на 2-3 койки с прозрачными перегородками, позволяющими просматривать боксы из коридора и соседних палат, площадью из расчета 6 м на 1 место. Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с новорождённым, не нуждающимся в интенсивной терапии, площадью из расчета 9 м. Изоляторы с тамбуром, не менее двух на отделение. Процедурный и физиотерапевтический кабинеты, предназначенные исключительно для подготовки манипуляций. Помещения для проведения ультразвуковых и других функциональных исследований (при отсутствии переносной аппаратуры). Отдельный рентгеновский кабинет (при отделениях более 100 коек).

Помещения для стерилизации грудного молока и приготовления адаптированных смесей, состоящие из трёх отсеков: - для санитарной обработки детской посуды; - для стерилизации детских бутылочек, пастеризации и розлива грудного молока; - для хранения пастеризованного молока в специальном холодильнике. Комната для сцеживания грудного молока. Столовая и буфетная для матерей. Комната отдыха для матерей. Бельевая для хранения чистого белья; комната для сбора, подсчёта и упаковки использованного белья. Кабинет заведующего отделением, ординаторская для врачей, кабинеты старшей сестры и сестры- хозяйки. Гардеробные для верхнего платья и обуви, комнаты для переодевания (отдельные для матерей и персонала). Душевые (отдельные для матерей и персонала). Помещения для медицинского осмотра матерей и персонала (отдельные для матерей и персонала). Туалетные комнаты (отдельные для матерей и персонала). Подсобные помещения (для дезинфекции аппаратуры, хранения обработанной аппаратуры и др.).

Как выглядит недоношенный малыш Внешний вид и поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Телосложение его весьма своеобразно: голова относительно велика, черепные швы часто открыты, малый и боковой роднички имеют большие размеры. У мальчиков яички могут быть не опущены в мошонку, а у девочек недоразвиты половые губы.роднички

Недоношенный новорожденный отличается рядом анатомических особенностей: вес его обычно ниже 2500 г; рост менее 45 см, а окружность головы, наоборот, на 3-4 см превышает окружность груди. Поэтому голова кажется большой по сравнению с туловищем, швы и роднички (малый в области темени и большой надо лбом) широкие; уши очень мягкие и плотно прилегают к черепу; кожа тонкая, обильно покрытая пушком, особенно на лице, щеках, лбу. Подкожножировой слой выражен незначительно. У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. Тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. Пупок расположен низко. Стенки сосудов бедны эластическими волокнами, вследствие чего во время родов могут возникать внутричерепные кровоизлияния.Пупок

Метод "кенгуру" Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло, а это достигается методом "кенгуру". Этот метод выхаживания недоношенных детей впервые был применен в тех бедных и слаборазвитых странах, где по чисто экономическим причинам не было средств обеспечить всех недоношенных детей кувезами, оснащенными оборудованием для поддержания постоянной температуры.

Суть метода состоит в том, что ребенок выхаживается, находясь в непосредственном контакте с кожей матери, у нее на груди и животе. Мама надевает свободную, расстегивающуюся спереди одежду, а на ребенка надеты подгузник и иногда шапочка. Малыш помещается между грудями, одежда застегивается во избежание потери тепла. Температура малыша контролируется медицинской сестрой или мониторами.

Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления. К этому методу выхаживания можно перейти, когда при относительно удовлетворительном состоянии малыш все еще нуждается в искусственной терморегуляции и наблюдении за сердцебиением и дыханием. В крупных родильных домах для недоношенных детей выделяют отдельные палаты, специально оборудованные и обслуживаемые наиболее квалифицированным персоналом. Там, где нет возможности выделить отдельную палату, перегородками отделяют наиболее хорошо освещенную и проветриваемую часть детской комнаты, которую утепляют и соответствующим образом оборудуют. Температура воздуха поддерживается в пределах 23-27°С, а в кроватке 25-30°С. Рядом с ребенком под одеяло для точного контроля кладут термометр.

"Тепличные условия" Сохранение оптимальной температуры помещения в первые дни жизни крайне важно не только для выживания, но и для дальнейшего полноценного развития недоношенных новорожденных, который позволяет еще недостаточно зрелому организму противостоять агрессивному воздействию внешних факторов среды, в связи с тем, что возможности терморегуляции ограничены. Обусловлено это относительно большей поверхностью кожных покровов в сравнении с массой тела, что приводит к значительной потере тепла. Недостаточность развития подкожного жирового слоя в сочетании с выраженной сетью сосудов кожи также способствует усиленной теплоотдаче. Потому недоношенные дети легко охлаждаются, а излишнее внешнее согревание быстро приводит к перегреванию, что создает определенные трудности в процессе ухода за ними. Данное обстоятельство послужило поводом к разработке систем медицинской техники, которые могли бы моделировать тепловой комфорт внешней среды, сравнимый с "материнским теплом", столь необходимым недоношенному ребенку для созревания.

В родильных домах и отделениях для недоношенных детей в специальных детских стационарах используют кувезы. Простейший из них имеет вид открытой сверху ванны с двойными стенками, между которыми циркулирует горячая вода (ее температура до 50-60°С). Новейшие модели имеют электрический нагрев воды с регуляцией ее температуры и влажности воздуха и с автоматической подачей кислорода. Инкубаторный (кувезный), с индивидуальным микроклиматом метод выхаживания является наиболее эффективным. Он характеризуется созданием физиологических условий с первых минут внеутробного существования. В кувезе поддерживаются оптимальная температура и влажность. Это позволяет уменьшить энергетические затраты ребенка на сохранение температуры тела, потерю жидкости через кожу и при дыхании.

Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2-4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г 8-14 дней, а с массой до 1750 г 7-8 дней.

Профилактика рахита и анемии в недоношенных детей: Для профилактики рахита с 810-го дня жизни назначают эргокальциферол (витамин D) в масляном или спиртовом растворе по МЕ в сутки на протяжении 25 дней (на курс МЕ) и препараты кальция. Вместо использования эргокальциферола можно провести УФО (25 сеансов). Для профилактики анемии целесообразно ввести в пищевой рацион ребенка с трехнедельного возраста микроэлементы. До грудного молока или смеси один раз в день добавляют миди сульфат (0,01 % раствор по 1 мл/кг веса) и кобальта сульфат (0,001 % раствор по 0,2 мл/кг веса) на протяжении 610 недель. Препараты железа (гемостимулин, лактат железа и др.) назначают с восьминедельного возраста на протяжении 35 мес.

Особенности вскармливания недоношенных Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии. При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно-патогенной микрофлорой. Одновременно повышается проницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока через назогастральный зонд.

Детям с гестационным возрастом менее 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3-4 дня проводят через соску. Раньше этого срока прикладывать ребёнка к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжёлой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-ей недели жизни.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день ккал, с 21-го дня жизни ккал. При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го месяца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий ккал/кг.

Малышей обязательно осмотрит невропатолог, офтальмолог (проведёт исследования глазного дна) и отоларинголог, чтобы проверить слух ребёнка. Взять у таких деточек кровь, особенно из венок, очень проблематично. Ее не хватает для проведения полного обследования, потому не нужно удивляться наличию у ребёночка множество следов от проколов. Их можно обнаружить на пальчиках ручек и ножек, на локтевых сгибах и ручках. Это просто необходимость, которой никак не избежать. Почти всегда малышам назначают антибиотики, прописывают витамин Е и препараты для восстановления микрофлоры кишечника, назначают ноотропные препараты. Малышам каждые 3 часа измеряют температуры и кормят их, проводят гигиенические процедуры (меняют подгузники и пелёнки при необходимости). Следует помнить, что это делают медицинские сестра или нянечки. У них очень большая нагрузка, примерно малышей на одного человека, поэтому не следует удивлять появлению потницы или раздражений. Они не могут себе позволить проводить у малышей очень много времени. Поэтому очень часто, если малыш не кушает самостоятельно, ему ставят зонд и вводят питание через него. Персонал очень старается уделить внимание каждому ребёнку и не нужно относиться к ним слишком строго. Ведь именно от этих людей зачастую зависит жизнь и здоровье вашего ребёнка, и они сделают все, что могут. По-другому им просто нельзя.

Критерии выписки недоношенных детей из отделения. Выписывают недоношенного ребенка из отделения при достижении веса 2500 г при непрерывном нарастании веса, отсутствии заболеваний, устойчивой температуре тела. Сведения о выписанном ребенке передают в детскую консультацию по месту жительства в день выписки из больницы. Эпикриз из истории развития ребенка должен быть подробным и содержать: сведения анамнеза ребенка, описания его состояния при рождении и при поступлении, динамику состояния здоровья ребенка в отделении, методы вскармливания и проведенное лечение.

Для начала, узнаем какой ребёнок считается недоношенным. Недоношенный ребёнок - ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, то есть до 260 дня беременности. Существует четыре степени недоношенности: 1. степень 35 -37 недель вес примерно 2001- 2500 г 2. степень 32 -34 недель вес примерно 1501- 2000 г 3. степень 29 -31 недель вес примерно 1001- 1500 г 4. степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Причинами рождения недоношенного ребенка могут быть: генетические аномалии зародыша и пороки его развития; поздний токсикоз; иммунологическая несовместимость матери и плода (резус-конфликт); возраст матери младше 18 и старше 35 лет; недостаточное или неполноценное питание матери до и во время беременности; болезни матери общего характера, хронические (заболевания сердечно -сосудистой и эндокринной систем, почек), острые инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп); гинекологические болезни матери, в том числе инфекции, передающиеся половым путем, чаще сифилис, гонорея, цитомегаловирусная инфекция, герпес, уреаплазмоз, трихомониаз; изменения матки (рубцы после перенесенных операций, в том числе кесарева сечения, миомы матки, хронический эндометрит); вредные привычки матери (курение, злоупотребление алкоголем); профессиональные вредности; травмы матери, в том числе психологические.

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоконедоношенные» (с очень низкой массой тела) и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные» (с экстремально низкой массой тела). Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учётом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребёнка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребёнка.

В связи с ранними, недостатком массы и недоразвитием, АФО ребёнка отличается от АФО нормальных доношенных детей. Рассмотрим эти отличия: Особенности терморегуляции АФО сердечно-сосудистой системы АФО системы органов дыхания АФО пищеварительной системы АФО мочеполовой системы

Особенности терморегуляции Терморегуляция недоношенных детей неэффективна, температура их тела полностью зависит от температуры окружающей среды. Они легко перегреваются и охлаждаются. Это особенно резко выражено в первый месяц после рождения. По данным некоторых авторов, у глубоко недоношенных детей неполноценность терморегуляции наблюдается в течение более длительного срока /(до 3– 4 месяцев). Основная причина термолабильности – незрелость центра терморегуляции и терморегуляционных механизмов. Имеют значение также большая поверхность тела, очень тонкая кожа, почти полное отсутствие подкожного жирового слоя, низкий метаболизм. Процессы теплообразования недостаточны (низкая мышечная активность, малое количество принимаемой пищи, слабость окислительных процессов). Вместе с тем процессы теплоотдачи усилены, протекают более интенсивно, чем у доношенных, в связи с большей поверхностью тела, очень тонкой кожей, расширением кожной капиллярной сети и слабым развитием подкожной клетчатки. Все это объясняет частоту гипо - и гипертермических состояний у недоношенных, а также отсутствие температурной реакции у них присоединении инфекции. Знание особенностей терморегуляции недоношенного ребенка ставит перед клиницистами важную задачу – создать такие условия температурного режима, чтобы ребенок не охлаждался и не перегревался. Важным критерием правильного теплового режима является постоянная температура тела выше 36° с колебаниями в течение суток не более 0, 4– 0, 8°. В последние годы зарубежные авторы в борьбе с гипотермией недоношенных предлагают широко использовать гормоны, а также нейроплегические вещества. Эти методы лечения гипотермии вряд ли физиологичны и требуют тщательной экспериментальной и клинической проверки.

Система органов дыхания Асфиктические состояния, приступы цианоза возникают у недоношенных детей довольно часто. Они объясняются незрелостью всего аппарата дыхания, начиная от функциональной неполноценности центра дыхания и до структурного недоразвития легочной ткани: толстые межальвеолярные перегородки, недостаточное количество эластической ткани в легком, недоразвитие альвеол, наличие в большей или меньшей степени участков «зародышевого» ателектаза. Горизонтальное расположение ребер, мягкость и податливость их, узость дыхательных путей, слабость дыхательной мускулатуры – факторы, благоприятствующие появлению расстройств дыхания. Внутриутробные дыхательные движения, которые производит плод в последние месяцы беременности при закрытой голосовой щели, способствуют улучшению процессов кровообращения, питания плода. Внутриутробные дыхательные движения плода – своеобразная тренировка дыхания, которой лишен преждевременно рожденный ребенок. Средняя частота дыхания недоношенных – 34– 39 в 1 мин. Поверхностное дыхание, затруднение реализации глубокого вдоха у детей с особенно низким первоначальным весом являются, главным образом, следствием слабой возбудимости дыхательного центра и низкого тонуса дыхательной мускулатуры. Неравномерность дыхания, по-видимому, обусловлена физиологической незрелостью и невысокой возбудимостью центра дыхания, а также, возможно, затруднениями проведения импульсов по центростремительным волокнам блуждающего нерва. Таким образом, дыхание здорового недоношенного ребенка характеризуется по сравнению с доношенными детьми большей частотой, неравномерностью и меньшей глубиной. Устойчивость к гипоксии недоношенных обусловлена возможностью использовать анаэробные источники обмена, а также меньшей чувствительностью организма ребенка к кислородному голоданию. У большинства недоношенных детей с 4– 5 -го дня жизни во время сна отмечается периодическое дыхание, напоминающее дыхание типа Чейна – Стокса, за счет незрелости центральных дыхательных механизмов.

Сердечно-сосудистая система У недоношенных сердечно-сосудистая система развита относительно хорошо; она начинает функционировать еще на ранней стадии внутриутробного развития плода. Все же по сравнению с доношенными детьми у них выявляется функциональная неполноценность сердечно-сосудистой системы в связи с несовершенной регуляцией кровообращения, незаконченностью развития сосудистой стенки. Тоны сердца у большинства детей отчетливые, звучные, часто усилен I тон. Нередко на 1– 2 -м месяце жизни прослушивается систолический шум, который может быть легким, едва уловимым и резким, дующим, даже свистящим. Частота появления таких шумов (почти у 50%), полное исчезновение шумов к 2, 5– 3 месяцам жизни свидетельствуют об их функциональном происхождении. По-видимому, имеет значение плохое расправление легких, незаращение некоторых зародышевых путей кровообращения, анемия. Поэтому не следует спешить с диагнозом «врожденный порок сердца» у недоношенного ребенка при наличии даже выраженного систолического шума.

Пульс у недоношенных ускорен по сравнению с доношенными детьми (в среднем 120– 160 уд/мин), нередко аритмичен, лабилен. Артериальное давление значительно ниже, чем у доношенных, величина его прямо пропорциональна степени недоношенности ребенка. Низкое артериальное давление, значительные индивидуальные колебания и медленное повышение его, значительное колебание частоты пульса характеризуют неполноценность сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей. Стенки кровеносных сосудов недоношенного ребенка имеют недостаточное количество эластических волокон. У глубоко недоношенных детей (вес при рождении до 1500 г) в связи с ателектазом, гипоксией нередко развиваются застойные явления в малом круге кровообращения и возникает тяжелая сердечно-легочная недостаточность – «легочное» сердце. Такие больные погибают при явлениях декомпенсации правого сердца. Электрокардиограмма у недоношенного ребенка отличается более низким вольтажом, отклонением электрической оси вправо. Изменения электрокардиограммы обусловлены анатомо-физиоло-гическими особенностями сердца недоношенного ребенка, а также, возможно, влияниями со стороны вегетативного аппарата и электролитов крови и тканей. Выраженная дыхательная аритмия у недоношенных детей первых 3 месяцев жизни свидетельствует о тесном взаимоотношении между сердечнососудистым и дыхательным центрами. Сердце недоношенного ребенка устойчиво и выносливо в смысле автоматизма и сократительной функции миокарда. Так, во время асфиктического приступа сердечная деятельность не прекращается, и при смертельном состоянии недоношенного деятельность сердца намного «переживает» дыхание.

Моче-половая система. У недоношенных новорожденных почти никогда не наблюдаются явления полового криза (нагрубание молочных желез, отек и гиперемия в области наружных половых органов) в связи с тем, что материнские гормоны, вызывающие это состояние, поступают в организм ребенка лишь в последние недели беременности. Мочи у недоношенных в первые дни после рождения очень мало; у большинства из них обнаруншвается альбуминурия. Вследствие функциональной неполноценности почек значительно снижено выделение хлоридов и ионов Na, в связи с чем происходит задержка воды в тканях, и легко возникают отеки. Возможно, что задержка ионов натрия в тканях зависит и от функционального недоразвития коры надпочечников. Покой, тепло, кислородная терапия, назначение большого количества жидкости внутрь (но не солевых растворов), инъекции адреналина (0, 15 мл под кожу 0, 1% раствора) " эффективны в борьбе с отеками такого происхождения. Центральная нервная система. Кора головного мозга, подкорковые образования, жизненно важные центры мозга (сердечнососудистый, дыхательный, пищеварения) недоразвиты у недоношенных детей в различной степени (в зависимости от срока внутриутробного развития и влияния патологического течения беременности и родов у матери). Глотательный рефлекс, как филогенетически наиболее древний, обычно имеется даже у самых маленьких недоношенных детей, а рефлекс сосания может длительное время отсутствовать. Даже у сильно недоношенных, если они здоровы, наблюдаются хватательный рефлекс Робинзона, рефлекс ползания Бауэра и хоботковый.

Вследствие незрелости центральной нервной системы у ряда недоношенных отмечается некоторое двигательное беспокойство (однообразные, размашистые движения верхних и нижних конечностей, сокращения мышц лица, обычно во сне). Такие явления всегда необходимо дифференцировать с внутричерепной родовой травмой. Сила сосания нарастает у недоношенных очень медленно; они нередко сосут «впустую» , то есть внешне производят энергичные сосательные движения, но высасывают очень мало молока, так как сила присасывания и сила давления у них очень малы. Поэтому необходимо каждый раз взвешивать ребенка до и после кормления для точного определения количества высасываемого молока. Период нормализации сосательной функции имеет очень широкие пределы и зависит от зрелости ребенка, ухода, условий вскармливания. Появление условных рефлексов (пищевого, оборонительного) возможно уже на 1– 3 -м месяце жизни и зависит от степени недоношенности, состояния здоровья. На электроэнцефалограмме глубоко недоношенного ребенка в первые 2 мес жизни регистрируется биоэлектрическая активность головного мозга в состоянии полного покоя в виде нерегулярных, низкоамплитудных, медленных колебаний и периодически повторяющихся вспышек пароксизмальных колебаний на фоне полного электрического покоя, что отражает, в основном, процессы жизнедеятельности подкорковых структур. Клинически также четко выявляется преобладание подкорковых рефлексов (поза плода, автоматические движения, генерализованные реакции на внешние раздражители).

Органы пищеварения Пищеварительная система у глубоко недоношенных детей функционально незрелая. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Характерно отсутствие или недостаточное развитие сосательного рефлекса, а у некоторых детей нет и глотательного рефлекса. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условнопатогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира. Таким образом, особенностями желудочного тракта у недоношенных являются: Слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям; Слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха; Медленная эвакуация содержимого желудка (130 - 140 мин); Большая вязкость первородного кала (отсутствие трипсина). У недоношенных новорожденных выражена функциональная неполноценность печени, в результате вырабатывается недостаточное количество фермента глюкурон-трансферазы, а это предрасполагает к развитию пролонгированной желтухи. Малый уровень протромбина вызывает повышенную кровоточивость. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию.

Эндокринная система. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Заключение Недоношенный ребёнок нуждается в особом, сложном, дорогом и технологичном уходе. Недоношенный ребенок находится в кувезе до тех пор, пока не сможет самостоятельно поддерживать температуру тела и обходиться без дополнительной подачи кислорода. Сроки пребывания в кувезе зависят от массы тела при рождении, зрелости и общего состояния ребенка. Дети с малой степенью недоношенности находятся в кувезе 2 -4 дня или несколько часов, глубоко недоношенные дети с массой тела до 1500 г -8 -14 дней, а с массой до 1750 г - 7 -8 дней. Сегодня считается доказанным тот факт, что во время пребывания в стационаре недоношенному ребенку необходимо общение с матерью. Малыш должен слышать материнский голос, чувствовать ее тепло. Исследования показали, что материнское тепло прекрасно согревает ребенка и температура его тела поддерживается на должном уровне. Дыхание также становится более правильным и стабильным, так же как и сердцебиение, и насыщение крови кислородом. Мало того, кожа новорожденного заселяется микрофлорой матери, что способствует процессам выздоровления.

В палатах родильного дома для выхаживания недоношенных детей (І этап) температура должна быть 23-26 °С. Функционально незрелых детей, вес которых меньше, чем 1800 г, помещают в закритый кувез типа «Инка», «Медикор», где есть возможность поддерживать необходимую температуру, влажность (65-70 %) и в случаи необходимости использовать кислород. Детей, вес которых при рождении меньше, чем 1200 г, держат в кувезе, температура в котором на протяжении первой недели становит 36 °С, с 7-го к 12-му дню - 35 °С, с 12-го к 15-му дню - 34 °С, с 15-го к 20-му дню - 33 °С, после 20-го дня - 32 °С. Для детей, вес которых становит 1200-1500 г, температура соответственно должна быть 35°, 34, 33, 32 °С; для детей, вес которых больше 1500 г, температура с первых дней не должна превышать 33-34 °С. Длительность пребывания недоношенного ребенка в кувезе зависит от способности его приспосабливатся к условиям внешней среды и обозначается способностью удерживать постоянную температуру тела. В среднем дети, которые имеют вес больше 1200 г, пребывают в кувезе 3-14 дней, а при весе, меньше, чем 1200 г - от 14 до 30 дней. Детей, вес которых больше 1800-2000 г, удерживают в открытых кувезах с дополнительным обогреванием грелками (температура воды в грелках 50-60 °С) на протяжении первых 5-6 дней.

Выхаживание осуществляется в 2 этапа:

- первый – в родильном доме;

- второй – в специализированном отделении для недоношенных. Затем ребенок поступает под наблюдение поликлиники.

Первый этап выхаживания

Обеспечение оптимального температурного режима:

температура воздуха в отделении должна быть 25°С;

сразу после рождения отсасывание слизи из верхних дыхательных путей и первичную обработку пуповины проводят на согретом подносе с теплыми пеленками;

детей с весом менее 1500гр помещают в закрытый кювез (температура 30-34°С, влажность 90%, подача кислорода). Дети находятся в кювезе от 2-7 до 14 дней.;

температуру тела недоношенных можно поддерживать и в кроватке с обогревом.

Медикаментозная терапия

Проводится для профилактики патологических состояний и детям с большим риском заболевания (глубоко недоношенные, с внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах)

- для профилактики геморрагического синдрома: 1% викасол в течение 3дней;

- для профилактики ядерной желтухи: фототерапия, в/в введение альбумина, желчегонные;

- при 3,4ст. недоношенности - коррекция ПЩР: 4% р-р бикарбоната натрия с 10% глюкозой, аскорбиновой кислотой, ККБ;

- для ликвидации гипогликемии, гипопротеинемии, гипокальциемии – 10% р-р глюкозы, альбумин, препараты кальция.

На 7-8 сутки недоношенных переводят в специализированное отделение, где их выхаживают и лечат до полного выздоровления и достижения массы тела

Второй этап выхаживания

1. Поддержание температурного режима: в палатах-боксах температура д.б. 22- 24°С, влажность 60%, проветривание палат 6 раз в сутки.

2. В зависимости от массы тела температурный режим назначается и поддерживается с помощью кювез, кроваток с обогревом, грелок.

3. При необходимости продолжается медикаментозная терапия, начатая на

первом этапе.

Особенности вскармливание недоношенных детей

- выбор способа кормления зависит от тяжести состояния ребенка, массы тела при рождении, срока гестации;

- раннее начало питания независимо от способа (в течение первых 2-3 часов после рождения и не позднее 6-8 часов);

- дети с массой тела более 2000гр при оценке по шкале Апгар 7 баллов и более – прикладываются к груди в первые сутки, частота кормления 7-8 раз. При быстрой утомляемости – докорм из бутылочки сцеженным грудным молоком.

Детям с массой 1500-2000гр проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания – зондовое кормление в полном или частичном объеме;

- детям с массой менее 1500гр – вскармливание через зонд методом длительной инфузии нативного грудного молока.

Потребность в пищевых веществах и энергии

На 1-ом месяце жизни 120-140 ккал/кг/сут.

2-3 мес. жизни – снижение каллорийности до 115 ккал/кг/сут. Б – 3,8-3,0 г/кг/сут.

Ж – 6,0-6,5 г/кг/сут. У – 10-14 г/кг/сут.

С целью обеспечения высокой потребности недоношенных в пищевых веществах в рацион детей, находящихся на грудном вскармливании, вводятся специализированные молочные смеси для недоношенных и маловесных детей на основе высокогидролизованных белков («Алфаре», «Нутрилак Пептиди СЦТ» и др.) в объеме до 20-30%.

При отсутствии молока у матери дети в полном объеме получают смеси для

вскармливания недоношенных детей.

Прикорм недоношенным вводят с 4-5 мес.: фруктовые пюре, овощные пюре или каши. Мясное пюре с 5,5 мес.

Соки – после 5-6 мес.